「在宅型オンライン面会」の予約申込フォーム

必ず事前に、面会を希望される患者さんが入院されている病棟に電話して、面会日時を決定した上で、お申し込みください。

下記のフォームに入力または選択し、送信内容を確認後、送信ボタンを押してください。
なお、全ての項目において入力または選択していないと送信ができませんので、ご注意ください（全項目必須入力）。

1. 入院患者さんのお名前
オンライン面会を希望する入院患者さんのお名前（漢字（ふりがな））を入力してください。
例）山大　太郎（やまだい　たろう）
※必須

2. 入院患者さんの性別
オンライン面会を希望する入院患者さんの性別を選択してください。
※必須



3. 申込者のお名前　
オンライン面会を申し込まれる方のお名前（漢字（ふりがな））を入力してください。
なお、複数で面会される場合は代表者のお名前を入力してください。
例）山大　花子（やまだい　はなこ）
※必須

4. 入院患者さんと申込者の続柄（ご関係）
入院患者さんから見たオンライン面会を申し込まれる方の続柄（ご関係）を選択してください。
※必須

5. 電話番号
オンライン面会の当日に連絡が取れる電話番号を入力してください。
例）99999999999　※半角入力、ハイフン“-”やカッコ“（）”は入力不要
※必須

6. メールアドレス
オンライン面会を実施するためのURL等を記載したメールを送信しますので、当日使用予定のパソコン、タブレットやスマートフォン等で受信可能なメールアドレスを入力してください。
(1) 例）xxx@xxx.xx.xx
※必須
(2) 例）xxx@xxx.xx.xx
確認のため再度メールアドレスを入力してください。
※必須

7. 面会日
オンライン面会を申し込む際に、当院の病棟看護師と調整して決定した面会日を入力してください。
例）2021/10/1
※必須

8. 面会時間
オンライン面会を申し込む際に、当院の病棟看護師と調整して決定した面会時間（時間帯）を選択してください。
※必須





9. 注意・確認事項
・オンライン面会は「Webex」を使用して行います。「Webex」以外は対応しておりません。
・オンライン面会はご自身等で機器の準備・設定ができる方を対象に行っており、「Webex」の設定や使用方法などの技術的なサポートは行っておりませんので、公式HP等でご確認ください。
・オンライン面会をする入院患者さんの病状や、他の入院患者さんへの緊急対応など病棟業務の諸事情により、予定していた日時でのオンライン面会をお断りする場合がありますので、予めご了承ください。
・通信機器の故障や回線の異常などにより、オンライン面会の開始時間が遅れることや困難となる場合がありますので、予めご了承ください。
・オンライン面会での録音・録画等は可能ですが、SNSへの投稿を行うことは禁止します。
・オンライン面会で生じる可能性のある情報漏えい等については、当院は責任を負いません。
・オンライン面会の利用にあたり、「予約申込フォーム」に入力された個人情報（入院患者氏名、申込者氏名、申込者のメールアドレス、電話番号）については、オンライン面会にのみ利用し、第三者に提供することはありません。
※必須




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